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带病投保,只要熬过两年,保险公司不赔也得赔?

每次写到健康告知和保险理赔的话题,总有人会问:

保险有两年不可抗辩,那我健康有问题,是不是不如实告知,也不带怕的!只要熬过两年,保险公司不想赔,也得赔?

想多了!

大白今天就理论结合案例,来打破这个“理赔神话”。

What?你要带病投保!出门右转,不送!

两年不可抗辩,究竟保护了谁?

要回答这个问题,我们得先弄明白两年不可抗辩的一些基本概念。




两年不可抗辩适用于哪些保险?

首先必须明确一点:如果你买的是一年期的医疗险、意外险,因为缺乏“合同成立满两年”的必要基础,并不适用于“不可抗辩”条款。

也就是说,如果告知时存在隐瞒,保险公司可以拒赔。

如果你买的是重疾险、寿险这类长期险,至少保个几十年,那自然适用两年不可抗辩。




不可抗辩究竟“抗辩”的是什么?

那问题来了,两年不可抗辩,究竟“抗辩”的是什么?

我们直接看《保险法》怎么说的,几个重点,大白加粗标记并作了适当提示

向上滑动阅览

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

Ps:判断是故意还是重大过失,主要看是否存在主观恶意。比如母亲有乳腺癌,女儿依然给其投保重疾险,故意心态比较明显。因为按常理,女儿不可能不知道母亲患病。母亲确实没告诉女儿,对女儿而言,那就属于过失,但就母亲而言,依旧属于故意。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不返还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当返还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故(稍后解释)。

从上述条款,可以看出,“抗辩”的是保险公司解除合同的权利——

只要合同成立超过两年,即使客户真有不如实告知的行为,保险公司也不能单方面解除合同。




两年不可抗辩究竟对谁有利?

从这点看,两年不可抗辩确实能保护消费者的权益,甚至说,保险公司自己也是受益者。

因为在2009年之前——2009年为“两年不可抗辩”正式纳入我国《保险法》的年份,确实有保险公司“店大欺客”,因为一点小问题,就将已长期缴费的客户给拒赔。导致的后果是,劣币驱逐良币,整个保险行业都出现信任危机。

甚至再往前走一点,1848年,英国伦敦寿险信用公司首先在保险合同条款中主动增加“两年不可抗辩”条款,再到1864年,曼哈顿寿险公司成为首个使用“不可抗辩”的美国公司,它们的初衷都是为了平复和消除保险消费者对保险公司的不满情绪。

由此可见,“两年不可抗辩”虽然给消费者和保险公司都戴上了“紧箍咒”——

如实告知是消费者的基本义务,不能肆意解约、拒赔则是保险公司的义务。

但从上远看,对双方都是好事——

消费者投保时会更安心,保险公司也挣到了保费。

合同不解除,也不等于“不赔也得赔”

不过,当权利和义务基本对等时,也就决定了“两年不可抗辩”不可能成为“理赔神器”。

简单说就是,合同是否被解除和出险能否得到赔付,并不完全划等号。





两年内被解除合同,小心鸡飞蛋打


首先,条款说得很清楚,如果2年内,保险公司就发现客户有问题,可以直接解除合同。

大白相信,也没有谁能够保证自己两年内不会出险,保险转移的本来就是“不可预测”的风险,若能预测,那基本就说明有问题。

而合同一旦解除,理赔自然无从谈起,情节严重的,保费也没得退,还很可能被保险公司拉入“黑名单”,再也难买保险。典型的“鸡飞蛋打”。

当然,如果保险公司不“依法行事”,即明知客户有隐瞒,但未在规定的30天内解除合同,继续保障。

那,就算客户投保后几个月内就患癌身故了,保险公司也必须得赔——自己合法的权益不用,就得承担不利的法律后果。




带病投保超过两年,不能赔的依旧不会赔

其次,即使合同已期满两年,此时保险公司不能随意解除合同,但咱理赔的归理赔,好嘛,确实不能赔的,依然可以拒赔。

哪些情况是保险公司可以合理拒赔,即使客户上诉也讨不到便宜的?

1、主观恶意明显;

2、非合同约定的保险事故:

①条款“责任免除”提到的事项;

②保险公司和客户特别约定不保的,比如某重疾险对甲状腺结节是除外责任承保,客户也接受,那之后客户确诊甲状腺癌,保险公司不用赔;

③不符合赔付要求的;

3、客户未按时缴费,超过宽限期(一般为60天,超出60天仍未补缴保费,合同自动失效),宽限期后出险。

举一个最高人民法院公报曾刊发过的案例作为说明(请注意时间线)

案例基本情况介绍

陈某父亲于2010年8月10日至8月24日在某医院住院治疗,诊断为“右肺腺癌”;

2010年8月25日,陈某在明知其父病情的情况下,仍然为其父投保人身保险(保额8万元),附加重大疾病保险(3万元);

之后其父又连续因“右肺腺癌”住院9次,但均未申请理赔……

2012年9月11日(合同成立已满两年),陈某父亲向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司调查后,解除合同,并且拒赔。

2012年10月24日,陈某及其父亲上诉法院,但在二审时主动撤诉。

2014年3月11日至3月14日,陈某父亲再次因右肺腺癌入院治疗;2014年3月24日,陈某父亲因病死亡。

陈某再次上诉法院,请求保险公司给付身故保险金8万元,法院以双方合同已于2012年9月17日解除为由,对陈某的诉请予以驳回。

从这个案例我们至少可以得出3个结论

1、明显投保前就已经发生或确诊的疾病,投保后因此疾病来理赔,保险公司不可能赔

拿重疾险和医疗险举例,重疾险会明确规定“保单年度内,首次确诊的疾病”才保,严格的,甚至要求“必须是首次发病”,而医疗险普遍是“既往症”不赔。

这里,有人可能要钻牛角尖,我没去看病,医生没确诊,这样就没事吧?还真不是,给大家看下“既往症”的定义:

所以,只要出现症状,且到了让你无法忽视的地步,就算拖着不治疗,也是既往症的范畴。

这里大白也提醒,保险只是一种理财工具,健康和生命才是第一位的,千万别本末倒置、因小失大。

2、两年内出险,拖到两年后再来理赔的,也会被拒赔

很简单,这明显是想“骗保”,而且,出险后,及时联系保险公司也是投保人、被保人或受益人的义务,故意拖延提交理赔材料,如果还赔偿,等于变相鼓励“骗保”。

出险未及时通知保险公司,对无法确定的部分,保险公司不赔


3、如果是以欺诈为目的来投保,即使合同成立超过两年,保险公司依然可以解除合同

保险合同是最大诚信合同,也是最大善意合同,《保险法》对于投保人或被保险人如实告知义务的规定正是基于诚实信用原则的要求,对于投保人的恶意欺诈行为,无论是否超过二年,都不应当受到法律的正当保护。




该赔的会赔,但你折腾得起吗?

那,哪些是适用两年不可抗辩,保险公司拒赔,但上诉会胜诉的呢(前提是客户只是未如实告知,未发生其他免责事项)?

大白首先声明,具体情况还需个案分析,以下仅供参考

  • 重疾险:客户未告知的病情,和风险事故没有直接关系,比如客户得过胃炎,但以肝癌申请理赔,那保险公司不能拒赔;

    其次,即使未告知的病情和风险事故有直接联系,比如以肝炎带病投保,以肝癌申请理赔,但合同生效≥2年,比如投保5年后才确诊肝癌,那保险公司也必须赔。

    道理很简单,虽然医学上认为,肝炎-肝硬化-肝癌三者有直接联系,但肝炎是否必定会演化为肝癌,依然具有不可控性。既然是不可控的风险,那就该赔付。

  • 寿险:人的生命是无价的,寿险约定,2年内自杀不赔,但2年后自杀仍然赔付,因此,因疾病导致2年后身故也要赔。

由此可见,两年不可抗辩必须合理合法地用,并没有大家想象的那般万能。明知自己身体有异常,依然心存侥幸,真的遭遇意外、重疾时,身心已经受创,正常生活也可能变得一团混乱,此时还要拖着病体去跟保险公司打官司……

一审、二审、终审,耗个好几年,只为争取一个未卜的结果。打算不如实告知的你,请扪心自问一句:真的值得吗?

不可抗辩“理赔神器”的名头从何而来?

那问题来了,既然2年不可抗辩有其局限,为何会给公众留下一个“理赔神器”的印象?

大白认为,至少由三方面的因素造成

1、代理人的误导或过度渲染

2、中国保险宽进严出的特点

3、实际的判例中,法律倾向于保护消费者的利益,保险公司败多胜少

大白一个一个解释。





代理人的误导

必须承认,保险代理人在推动保险行业发展上,有不可磨灭的成绩,但从业门槛低、培训制度不规范、过度考核成交量,导致代理人销售误导的问题很严重。

像“大白粉丝群”的用户就不止一次这样质疑大白

之前代理人告诉我,健康告知不用看,一律填“否”就行;

还有的说我只要投保单上签名,他可以帮我填健康告知,反正捱过两年,也不影响理赔!

为啥你还这么坚持我要如实告知(说的大白好像没事找茬)。

为啥呢?因为和保险公司签合同的是你,被拒赔,风险也是你自己承担,代理人不会帮你背锅。

即使你聪明,保留了证据,比如语音、对话截图,可以证明是代理人不让你如实告知,那也要申诉通过才行,其中的煎熬等待,也是一种折磨。

就算申诉通过了,之后保险公司或法院,发现你有主动参与的迹象,比如你逼着代理人、医生给你隐瞒,甚至找人代替你去体检,那最终的结果也会不乐观。

所以千万别为了一点利益,或嫌核保麻烦,不想体检,而草率对待健康告知。




中国保险宽进严出

关于这点,大白强调过很多次,即投保时相对宽松,理赔时趋于严格。

这样做,保险公司可以减少前期相当多的调查成本。换句话说,理赔时重点查,相比承保时将所有人筛查个遍,所需投入的人力、物力肯定不在一个量级。

但这导致的后果是,很多不如实告知的行为,不管是故意还是过失,基本是在客户出险申请理赔后,才会被发现。而此时合同极大可能已期满两年,保险公司不想赔,纠纷就出现了。




不可抗辩法律纠纷中,保险公司败多胜少

关于这点,大白倾向于认为法律的本意是保护大家。

因为在保险合同法律关系中,保险公司一般处于强势地位,个人处于弱势地位。

最具代表性的一点,保险合同是制式合同,“制式合同”又称“标准合同”,是指当事人一方预先拟定合同条款,另一方只能表示全部同意或者不同意的合同。

加之保险合同非常复杂,涉及大量专业名词,客户本来就看得稀里糊涂,如果代理人又有意无意来干扰客户判断,或者解释不到位,导致客户出现了理解偏差以及错误期望,确实是很有可能的……

但是!!大白也希望大家能够明白,这绝对不是鼓励我们无意甚至有意去隐瞒。诚信环境需大家珍惜并共同出力,才能打造好!

否则,保险公司只能通过增强核保要求或提高费率来隔离风险。

而法律上,中国并非判例法国家,也就是说其他法院的判决案例不能作为判刑依据。所以,保险纠纷必须个案分析,你研究了和你情况类似的案例胜诉了,不代表你也会得到一样的结果。

更重要的是,法律是可以根据社会实际情况进行迭代完善的,今天的漏洞,明天堵上,你后天出险,就赔不了。

而长期险保20年、30年甚至50、60年很常见,期间《保险法》发生调整完全有可能。




如实告知,其实是对自己负责

因此,如果真是对自己负责任,请一定要如实告知,等待保险公司的核保结果。


若身体真的好,选择权其实完全掌握在你手里;健康真有问题,也别急,不妨试试智能核保,或3-4家同时投保,再从中选择结果对你最有利的。

而关于健康告知,大白向来是建议别过于谨慎,什么都说,也别过于豪放,没看清就乱填。适度就好。

具体技巧,可参考《健康告知没填对,数万保险打水漂》。

至于一些特别淳朴的孩子问的“我投保后一年,健康异常了,我要主动联系保险公司解除合同吗?”完全不用啊,买保险和结婚一样,最重要的是决定结婚(签合同)那一刻互相没看走眼。一旦关系确定下来,就需要对你负责。

还不明白?那建议你看看这篇《买了保险想退保?别急,这几点你必须知道》。

大白小结:一点真心话

今天这篇文章有点长,一是因为问健康问题的小伙伴特别多;二是一些人确实走入了误区,明知不如实告知存在风险,依然想赌一把会顺利理赔。

在大白看来,保险作为一种以转移风险为目的的特殊交易,其实最完美的结局,是风险并未发生;次一级的,才是安安心心投保,顺顺利利理赔;最让人痛心的,则莫过于,在最好买保险的时候没买,等到保险公司挑你的时候,却又“剑走偏锋”,自己给自己挖坑。

所以,以后再问“熬过两年,不赔也得赔”的,嗯,直接手动再见!

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